Renouvellement d' adhésion : bulletin à adresser avant le 31 janvier 2012 au délégué de votre département , à défaut à Guy POIRRIER
Nouvelle adhésion : adresser le bulletin à :
Guy POIRRIER, 4 rue Louis Heulot, 61790 ST PIERRE DU REGARD
Dans les deux cas : joindre un chèque bancaire ou postal de :
16 € pour un individuel ou 26 € pour un couple, libellé à l’ordre des CYLOTOURISTES DU DEMI-SIÈCLE.
La licence FFCT peut être souscrite aux Cyclotouristes du Demi-Siècle.
Envoyer fiche et règlement licence à Laurent Guth, 5 rue Steinlein, 67490 Lupstein. Chèque à l'ordre des Cyclotouristes du Demi-Siècle.
Fiche licence FFCT au Club D.S. et tarifs.
bulletin au format word / bulletin au format pdf
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse 1 :
Adresse 2 :
Code postal :
Ville :
Pays :
Téléphone/fax :
Portable :
Courriel :
Adhérent FFCT....oui...non
Si oui, n° de licence :
Club :
Date et signature :
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Conjoint
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adhérent FFCT....oui...non
Si oui, n° de licence :
Club :
Date et signature :
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